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摘要:臁疮相当于现代医学的下肢慢性溃疡, 属难愈性溃疡范畴, 为外科常见病,好发于小腿中下1/3交界处(踝骨上9cm)的内外侧,多发于中老年人,由于其病因病机复杂,病程较长,易于复发,故严重影响患者的生活和身体健康。为了更好的治疗此病,笔者就近几年的文献并结合实际临床体验将有关资料整理如下。
关键词 臁疮;中医外治;西医外治;中西医结合外治
1 臁疮分期
中医认为本病多由久站久立,负担过重,引起局部血脉不畅,气血阻络,复因饮食不洁,湿热内生,又因外邪(常为虫咬,湿疹等)入侵小腿皮毛,引动内邪,皮肉溃烂而成,其特点是溃疡难以愈合,治疗时间长,又因损伤而复发。其过程为溃疡前期,溃疡期,溃疡愈合期,溃疡前期主要为内臁或外臁处皮肤青紫瘀斑或红褐色,皮肤粗糙、脱屑、色素沉着、粗糙苔藓样变、,此时我们应该告诫患者,注意防护。溃疡期是其主要治疗期,此时皮肤破溃、糜烂、渗液,急性期可合并感染,应及时选择有效的抗生素,防止病情加重。愈合期主要为溃疡周围皮肤黑褐、粗糙苔藓样变逐步改善,溃疡愈合,形成疤痕,此时应该注意防止复发。
2 中医内治
中医特色为整体观念,辨证论治,中医外科更是重视内外同治,根据临床经验主要将臁疮证型分为湿热毒盛证:小腿青筋怒张,局部发痒,红肿,疼痛,流出大量脓性分泌物,气味恶臭,伴性格急躁易怒,口渴,里急后重,小便黄赤。治以清热解毒,凉血活血的仙方活命饮和四妙丸加减。红肿疼痛重者,加酌情加知母、黄柏等清热消肿的中药;肢体肿胀明显者,加茯苓、 白术等利水的中药。气血虚弱证证候因病程日久,则疮面苍白,肉芽色淡,周围皮色黑暗,少气懒言,倦怠乏力。治以益气活血,逐瘀通络的黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤加减。
3.中医外治:臁疮的外治常用消肿排脓,活血化瘀,利湿解毒,祛腐生肌之中药外敷,始见于汉代, 并在临床实践中积累了丰富而宝贵的经验。汉代·华佗首创臁疮经方将血竭、轻粉、龙骨、黄丹、生芝麻、乳香、没药等用香油调膏, 外敷患处可活血化瘀,消肿排脓,祛腐生肌,
3.1中药熏洗:中药熏洗具有疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪的功效。可适患者情况调节药物的温度熏洗或溻渍患处, 每日1或2次, 每次大约30分钟。朱利莉[1]等利用自己研制的中药验方溃疡洗药。 具体如下:金银花、当归、白蔹为君药,活血解毒消肿 黄柏、苦参为臣药,燥湿止痒 乳香、没药、煅石、 决明子、赤芍、连翘、大黄、甘草为佐使药,活血解毒。该方可有效杀灭金葡菌、链球菌等,改善周围循环,促进皮肤生长。 马红云[2]等使用康复新液联合自制的中药熏洗法治疗臁疮溃疡,药房具体如下茯苓、苦参、蒲公英、黄柏、紫草共为君药,利湿解毒 赤芍为臣药活血化瘀,该方具有促进周围静脉循环, 能够快速、有效的杀灭创面细菌,真菌等有害病菌,还可以有效地抗炎。
3.2 中药外敷 中药外敷法是指将新鲜中草药碾成末加具有促进作用创面愈合的介质调匀成糊状,敷于患处或穴位的方法,具有舒筋活络、祛瘀生新、消肿止痛、清热解毒、拔毒等功效。常见有膏剂,散剂等,康煜冬等[3]用愈疮散治疗臁疮,愈疮散中黄连、黄柏、麝香、儿茶为主药,利湿解毒,杀虫止痒,实验表明该方具有极强的杀菌抑菌作用, 有效地改善创面恶化,促进创面愈合。还有医家做过病理研究,愈疮散可促进嗜中性白细胞大量出现, 增加吞噬功能。田廷书等[4]利用膏剂外敷外治,方中黄柏、朱砂、冰片、苦参燥湿止痒,活血解毒,清热消肿、滑石、甘石、黄芪作为辅药,托腐生肌、益气活血、化瘀止痛、可以很好的促进创面生长。以“麻油”做为药的介质有2个好处,:1.麻油是分子最小的植物油, 富含丰富的维生素E[16]有很强抗氧化能力和维持毛细管的通透性 , 改善周围循环能力,促进创面愈合。2.麻油不容易干,可以使药物长期与创面作用促进创面愈合,对皮肤黏膜无刺激、无毒性。
3.3 刺血疗法 刺血疗法主要用三棱针对创面周围明显暗紫色瘀络挑刺,以及配合常规辅助治疗,达到祛瘀生新,促进创面愈合。瘀络刺络放血,其清热泻火排毒功能促进人体新陈代谢,有利于排除血液中的有害物质,使有益物质及时补充到血液循环中去促使恢复正常的生理功能,其益气调营功能可调节机体的骨髓造血功能,改善微循环和血管功能,促进恢复正常血液循环。王聪等[5]利用下肢刺络放血,治疗臁疮,疗效满意。王维等[6]利用中药外敷配合刺络放血治疗臁疮,其有效率明显增加,创面愈合时间明显缩短。
4.西医治疗
现代医学认为臁疮即下肢慢性静脉溃疡, 主要病变为静脉曲张,为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、原发性下肢大隐静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后遗症的后期及其他下肢静脉回流障碍导致的疾病。
4.1大隐静脉曲张合并溃疡
大隐静脉是位于下肢内侧的浅表静脉,其曲张特点主要表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲,徐长生等[10]采用大隐静脉高位结扎及抽剥术,手术成功后,又取中厚皮片移植于溃疡面治疗大隐静脉曲张合并小腿溃疡, 疗效满意。鉴涛等[11]采用血管腔内激光术治疗大隐静脉曲张、贝复济及长效青霉素联合应用治疗慢性溃疡,疗效满意。
4.2深静脉血栓后遗症合并溃疡
下肢深静脉血栓后遗症,是指下肢深静脉血栓形成若干年后,由于瓣膜的破坏和回流障碍而导致的系列临床综合症。李密等[12]利用双侧大隐静脉高位结扎抽剥,浅静脉缝扎,硬化剂注射术等较全面的治疗深静脉血栓后遗,手术成功后行植皮手术。植皮术后继续常规抗炎,创面换药,微波理疗,肝素联合华法林抗凝预防血栓治疗,预后较好,杨国凯等[13]用Trivex静脉旋切系统治疗下肢深静脉血栓形成后遗症,术后常规创面无菌换药,预后较好。
4.3 深静脉瓣膜功能不全合并溃疡
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是因深静脉瓣膜无法紧密关闭而引起静脉血液倒流, 导致下肢静脉高压及由此而产生的一系列症状和体征。陈斌等[14]利用大隐静脉高位结扎剥脱联合股浅静脉带戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,术后溃疡处局部换药控制感染,效果良好。
5.中西医外治法联合治疗
杨晓等[7]采用消肿排脓,化腐生肌的煨脓长肉膏(主要有人工硫磺,珍珠,冰片,土槿皮,紫草)联合浅静脉腔内激光术治疗,创面愈合时间及总有效率明显优于单纯浅静脉腔内激光术治疗;李亚飞等[8]利用大隐静脉曲张手术联合疮疡外洗方(主要又白矾、石榴皮、黄柏、椿根皮、艾叶)治疗总有效率明显高于单纯行大隐静脉曲张手术联合创面无菌换药,王常箭等[9]利用一效膏(朱砂、滑石粉、煅炉甘石、冰片)外敷联合负压封闭引流术治疗臁疮总不仅有效率高于单纯使用一效膏,而且创面较大,基础疾病较多,难愈合的创面需要行负压封闭引流术,否则治疗时间可能需要时间较长,还可能进一步恶化。
臁疮的护理
医疗固然重要,但护理也是不应该忽略的重要环节,王红梅等[15]对于臁疮的患者做了详细的中西医护理流程,首先从情志上让患者保持积极向上,努力配合接受治疗的心,患者由于病久易产生焦虑、烦躁心理, 影响饮食,睡眠健康。医护人员应联合家属应注意关心、开导病人,尽自己所能积极给予患者帮助安慰、激励, 消除其忧郁感。饮食上顾护脾胃,宜清淡, 忌食刺激性的食物, 忌烟, 忌酒。患肢上指导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带, 促进静脉回流。创面上时刻关注患肢周围皮肤的温度、颜色;是否有肿胀、渗出,创面是否进一步扩大,创面周围是否有湿疹,是否瘙痒,禁止患者抓挠。
7.讨论
从臁疮的治疗来看,中医外治法有其独特的优势,操作简单、经济实用、疗效显著、副作用少等优点。西医治疗效果也很理想,但治疗时间长,过程繁琐,经济负担重。中西医结合治疗是其必然趋势。余认为中药内外结合治疗简单臁疮虽不难愈合,但根据临床经验及文献资料看中医也有其弊端,西医治疗也应该是其考虑范围,例如创面较大,基础疾病较多,难以长肉,创面菌群较多等,应考虑是否彻底清创,加入抗生素及其新型的技术(例如负压封闭引流术)等,患者有糖尿病应首先考虑降糖等基础治疗,糖尿病患者创面难以愈合应考虑植皮等手术,有大隐静脉曲张导致的臁疮应先行大隐静脉曲张高位结扎等手术,其次考虑创面。

参考文献
[1].朱利莉,樊玲.中药熏洗、外敷治疗臁疮50例护理体会[J].中国中医症,2014,23(03)

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