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摘要:糖尿病心肌病是并发于糖尿病的一个重要疾病,属于中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴,其发生多因消渴日久,耗气伤阴,气虚则血不行,瘀血阻滞心络,故临床治疗多用益气养阴活血之法。文章从糖尿病心肌病中医病因病机以及西医病理,结合现代临床及实验研究论述益气养阴活血之法在治疗糖尿病心肌病中的重要性。
关键词:糖尿病心肌病;益气养阴活血化瘀;治疗

糖尿病的发病率逐年增高,已经成为危害公众健康的重要原因,继发于糖尿病的心血管并发症也已成为糖尿病患者死亡的主要原因,糖尿病心肌病(DCM) 的概念由Rubler[1]等在1972年首次提出,目前认为是糖尿病患者心肌细胞原发性、进行性损伤引起广泛结构异常,最终导致左心室肥厚、舒张和(或)收缩功能障碍的一种疾病状态。
1 病因病机浅析
1.1 中医认识
糖尿病心肌病属中医学“消渴”与“心悸”、“胸痹”范畴,消渴以阴虚燥热为主要病因,心悸、胸痹以瘀血为主要病因。古代文献中关于瘀血与消渴的论述较多,《灵枢·五变》:“其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱也”。指出气逆不行,瘀血化热,使人肌肤消瘦、肌肉弱,是有关瘀血与消渴的较早论述。又如《素问·瘅论》云:“心瘅者,脉不通”,首先提出了“心瘅”一词,与现代糖尿病心肌病的概念具有一致性。隋·巢元方在《诸病源候论》也有“消渴重,心中痛”的描述,指出消渴病久可引起胸痹心痛。《丹溪心法》中也指出“热气上腾,心虚受之心火散漫,不能收敛。胸中烦躁……病属上焦,谓之消渴。”指出消渴病心之虚火旺盛,可致心神不宁,出现心脏病变。
高怀林等[2]认为糖尿病心肌病属于中医“消渴病心积”,《灵枢.百变始生》论述“积”时说:“虚邪中风之人也,始于皮肤……留而不去,传舍于肠胃之外,膜原之间,留着于脉,稽留而不去,息而成积,或着孙脉,或着络脉”。心积为痰饮瘀血阻滞心脉,心脉瘀滞,邪留不去,结聚成形,息而成积。
消渴日久,阴虚燥热,耗伤气津,气阴两虚,累及心脏;心体失用,“气不行则血停”,瘀血闭阻心络,心气衰微;或消渴病经久不愈,“久病入络”,血液凝滞,心络痹阻。瘀血积聚不散,稽留、壅塞心络,络息成积,形成心积伏梁。临床表现为心悸怔忡,五心烦热,潮热盗汗,口渴咽干,失眠多梦,或有咳嗽喘息,气短乏力,舌质红或紫黯。苔薄黄,脉细数或结代。本病属本虚标实,以气阴两虚为本,瘀血痹阻心络,瘀浊为标,病位在心,涉及肺肝脾肾诸脏,本病预后不良。
1.2 西医认识
糖尿病心肌病的发病机理尚未完全阐明,目前认为,糖尿病环境下,心肌细胞能量代谢紊乱,功能改变,凋亡增加,促使心肌纤维化,损害心肌细胞,引起心室重构,这为进一步阐明糖尿病心肌病变发病机制提供了有力证据。①糖脂代谢紊乱:心肌细胞糖氧化功能减少,脂氧化利用上升,心肌缺氧。②心肌微血管改变:长期高血糖导致微血管内皮损伤和血管壁顺应性降低,造成血流不畅,因而成瘀。③血小板功能异常:患者血糖升高,血小板粘附性增高,刺激心肌细胞和微血管异常生长;糖尿病患者血小板释放反应增强和抑制血小板活性的NO和前列环素减少,血小板活性明显增加,抗凝及纤溶活性降低,促使血液黏稠度增加,血流不畅而成瘀。④心脏自主神经病变:研究表明,早期左心室舒张功能障碍时均有心脏自主神经病变。交感神经病变时,心率减慢及心肌收缩力降低。心肌交感神经分布异常影响左心室充盈。⑤心肌纤维化:糖尿病时诱导具有生长刺激性的原癌基因和转化生长因子B1(TGF-B1)基因表达,刺激心肌细胞和血管的生长特别是胶原的合成。心肌胶原的表达明显增多,使糖尿病患者心肌细胞增生,心肌纤维增粗,心肌肥厚,心肌僵硬度增加,从而影响心脏的功能。
2 辩证治疗
2.1 临床研究
张艳等[3]通过临床应用益气养阴活血方(黄芪30g、葛根20g,丹参20g,丹皮12g,五味子9g) 治疗糖尿病心肌病患者80例, 观察到益气养阴化活血方对改善心功能,缓解心衰,改善血脂,控制血糖,改善血流变等方面有明显改善作用。闫杰等[4]以具有益气养阴活血化瘀作用的参七饮(太子参30,麦冬15g,五味子15g,丹参15g,降香9g,枳壳10g,红花9g,当归10g,葛根15g,川芎15g,三七3g)治疗2型糖尿病心肌病患者40例,结果表明参七饮具有调节改善DCM患者心肌缺血,调节血脂,改善预后的功能。尚小萌 [5] 以中药复方糖心康(丹参15g,黄芪50g,土鳖虫10g,玉竹20g,太子参25g,麦冬15g)联合罗格列酮治疗2型糖尿病合并心肌病,结论提示相对于单用降糖药,二者联用更有益于改善血糖高水平状态,调节血脂指标,减轻心肌损害;武明珠[6]等通过数据检索,发现糖尿病心肌病重要治疗中,用药频次大于50次的分别为黄芪、麦冬、熟地黄、五味子、丹参、赤芍、当归、川芎、生地黄、红花、葛根,以益气药、滋阴药、活血化瘀药最多见,可见滋阴益气、活血化瘀在本病的治疗中具有重要意义。祝谌予[7]以益气养阴、活血通络为治则,方用降糖生脉方,有效达76%。
2.2 实验研究
魏执真教授经多年临床实践研制中药复方糖心宁,方以太子参、麦冬、五味子益气养心,以香附、香橼、佛手宽胸理气,配以丹参、川芎活血通脉,牡丹皮、赤芍凉血清热,黄连厚肠止泻,诸药相伍,共奏益气养心、理气通脉、凉血清热之功。实验结果证明糖心宁可抑制ROCK-MAPK信号通路,降低大鼠JNK、P38MAPK蛋白表达,从而改善DCM大鼠的心肌、微血管和冠状动脉病变,减轻糖尿病心肌病大鼠的心室重构[8]。郑德友等 [9]发现糖尿病心肌损伤状态下, 心肌组织中fgl2mRNA表达上调,而中药糖心康( 太子参、黄芪、麦冬、玉竹、枸杞子、丹参、蜇虫等)可通过下调糖尿病大鼠心肌组织fgl2mRNA的表达, 保护心肌组织,延缓疾病发展,改善病人生活状态。方中太子参、黄芪益气,麦冬、玉竹、枸杞子养阴,丹参、蛰虫活血,共奏益气养阴活血之功。赵莉平等[10]应用STZ诱导糖尿病心肌病大鼠模型观察糖心乐(人参、麦冬、生石膏、田三七、绞股兰等)对血糖、血脂的影响,发现血糖显著降低,肌酸激酶、乳酸脱氢酶显著升高,认为糖心乐可减少心肌酶漏出,改善心肌能量代谢,同时通过降低TGF-β1在 DCMP大鼠心肌中的表达,减轻心肌组织纤维化,以延缓DCMP进程。
2.3 讨论
综上所述, 中药复方多以益气养阴, 活血祛瘀通络为原则进行组方, 可以减轻心肌细胞和微血管超微结构的异常,对抗糖尿病心肌组织的过氧化损伤, 改善心肌微循环, 减轻高血糖环境对心肌细胞的损伤。
3 小结
糖尿病心肌病继发于糖尿病,与糖尿病代谢紊乱,微循环障碍密切相关。糖尿病中医多为气阴两虚,燥热灼津所致。消渴日久,瘀血痰浊随之而生,阻滞心络,心体失用,故致心悸、胸闷等症。临床多用益气养阴治其本,活血化瘀消消其标,以使标本兼治。随着中医药治疗糖尿病心肌病经验的积累,临床及实验研究的进一步发展,治疗糖尿病心肌病的方法能够更加完善。

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