参考阅读

摘 要 本文主要介绍某教授运用五苓散治疗慢性心力衰竭的经验。某教授是全国名老中医、博士生导师、全国名老中医学术经验继承工作导师,并享受国务院特殊津贴。郭老从事中医临床、科研及教学近六十载,在治疗心病方面积累了非常丰富的经验。他提出了“表现于心,根源于肾”的学术思想,基于此理,临床遣方用药多有显效,笔者通过学习郭文勤教授的医案,获益匪浅。
关键词   心衰 五苓散

慢性心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病导致的心功能不全的一种临床综合征,表现为心肌收缩力下降,心排血量不能满足机体代谢的需要,器官组织血液灌注不足,同时出现肺循环和( 或) 体循环淤血,是大多数心血管疾病患者最终的死亡原因[[

1病因病机
中医对于心衰症状的描述最早见于《内经》,《素问·痹论》曰:“脉痹不已,复感外邪,内舍于心……心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘……”指出心痹可出现突然气急喘促等症状。心衰的主证为:喘促,呼多吸少,气急不续,动则更甚,甚则喘息不能平卧,肢体浮肿,面色苍白,皮肤湿冷,咳吐白色或粉红色泡沫样痰,心悸,尿少,面色晦暗,唇青舌紫,脉象沉涩或结代。 综合心衰的主证,认为心衰的病机为:心肾阳气虚衰,涉及脾肺气虚,无以化气行水,而致水饮内停,水不利则为血,而见瘀水互结的本虚标实证[[]]。心肾阳虚为本,水瘀互结为标。正与郭老的“表现于心,根源于肾”思想相符,因此治疗时绝不能仅仅着眼于心,而要从整体观念出发,注意与其他脏器的联系。
2辩证论治
教授认为本病是本虚表实,标本同病,虚实夹杂。心主血脉,心脏的正常搏动依赖于心气和心阳的鼓动和温煦,心之气( 阳) 为心脏功能的基本动力;肾藏精,为先天之本,主生长发育与生殖,对心脏的正常生理活动起重要作用;故心力衰竭本质为心肾气( 阳) 不足[[]]。气虚推动无力,而致乏力、胸闷、动则气喘,甚则痰饮、淤血积滞于内; 阳虚则温化失常,可见畏寒肢冷,小便清长,面色虚浮恍白,水液潴留。“气虚则血滞,血滞则水聚”,因此以水瘀互结为标。身体各部分发生血液和体液的郁积,产生心力衰竭的临床症状和体征。郭文勤教授多以益气温阳化瘀利水之法治疗慢性心力衰竭。
3验案
病例 王某,男,67 岁,退休公务员 冠心病 陈旧性心肌梗死 慢性心力衰竭
初诊:2014 年 06 月 24 日。主诉:胸闷痛时作 8年,加重10天。既往史:高血压病史 16 年,最高180/120mm Hg,口服降压药控制尚可。现病史:患者 8年前无明显诱因出现胸闷痛,于附近医院就诊,诊断为“冠心病 心肌梗死”,PCI治疗后症状好转。两周前因过度劳累后出现胸闷痛,气短、乏力。现症:胸闷痛时作,气短、乏力活动后加重,肢冷,畏寒,小便不利,下肢浮肿,舌质紫,苔白腻,脉沉细。
查体:血压:140/80mm Hg,心率 73bpm,律齐。心电图示:窦性心律,ST-T 改变,心脏彩超+左心功能测定示:双房增大,左室增大,左心衰(EF:44%) 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流,左室舒张功能减低。
中医诊断:心衰病;西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 慢性心力衰竭;
辩证: 阳气亏虚,血瘀水停 治法:益气温阳,化瘀利水。
处方:五苓散加减
桂枝30g,茯苓25g, 泽泻20g ,猪苓20g, 白术25g ,红参15g,附子10g , 当归25g,丹皮35g ,丹参25g ,大毛25g ,冬瓜皮25g ,甘草15g
十四剂,水煎服,早晚饭后温服。
二诊:2014年7月9日。患者自述肢冷、畏寒、小便不利、下肢浮肿等症状缓解,气短、乏力缓解不明显。血压:136/70mm Hg,心率 75bpm,律齐,舌紫苔薄白,脉沉滑。前方加黄芪50g以补气升阳。十四剂,水煎服,早晚饭后温服。
三诊:2014年7月24日。患者感觉诸证减轻,多梦,寐差。BP:130/78mm Hg,律齐,HR:76 bpm,舌质紫,苔薄白,脉弦滑。前方加:酸枣仁25g,远志25g,茯神50g,以安神定志,宁心入寐。十四剂,水煎服,早晚饭后温服。
四诊:2014年8月7日。患者自觉诸症消失。BP:132/88mm Hg,律齐,HR:72 bpm,舌质淡紫,苔薄白,脉沉弦。前方继服十四剂。
随访半年,偶有感冒,但无上诉症状。
4.讨论
患者久病体虚,暗损五脏。气虚推动无力,故见胸闷痛、气短、乏力;阳虚难以温煦,故肢冷、畏寒;肾虚无力运化,水液内停,故小便不利、下肢浮肿;舌脉亦符阳气亏虚,血瘀水停之征。
五苓散原方出自《伤寒论》,为太阳蓄水兼有表证而设,然郭文勤教授结合自己多年临床经验,将其应用于慢性心力衰竭,效果显著。方中桂枝,温振心阳,调畅和经络,亦可宣展气机、蒸化三焦以通阳化气散水;白术补气健脾,培土燥湿,土旺散水以利水津四布,使水有所制;茯苓、猪苓、泽泻皆归肾经,可利水渗湿,尤长于行水利小便,能宣通水道。上五药共行利水驱邪之功。郭老善用红参,认为其性温热,能理一切虚证,补气通脉之力尤佳,气足则神安,神安则邪去。附子辛热,其性走而不守,能通行十二经,故凡阳气不足之证均可用之,尤能补益肾阳。当归温中止心腹之痛;丹参、丹皮活血化瘀,通胸腹之痹。冬瓜皮[]清热利水,大毛行气利水,二药有增水行舟之妙。甘草,益气养血,清热除烦,普治百邪,又“解百药毒免害,和诸药性杜争”。纵观全方,郭老从心肾入手,振心肾之阳,利肾之水,通心之痹,水去瘀散,则诸证自愈。
参考文献
[1]易小玲,刘明.真武汤合五苓散治疗慢性心力衰竭46例临床观察[J].云南中医中药杂志,2017,38

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