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摘要:目的:通过翻阅痛经相关文献,结合临床跟诊情况,总结闫平主任治疗痛经的经验。方法:跟师出诊,查阅文献并分析。结果与结论:闫平主任常用少腹逐瘀汤加减治疗痛经,临床效果良好。
关键词:痛经;验案;闫平
痛经,又称“经行腹痛”,是指妇女在经期时或行经前后出现周期性下腹疼痛[1]。最早对痛经的描述来自于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》的“带下,经水不利,少腹满痛”[2],《诸病源候论》指出由于“风冷与血气相击”导致痛经[3],为后世探索其病因病机奠定了基础。《妇人大全良方》对本病治法也做了大量的研究,创立了针对实寒有瘀的良方温经汤。痛经是妇科常见疾病,临床上通常分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经定义为无器质性病变的痛经,经文献发现,月经期女性中发病率为38%-100%[4],严重时可影响女性的正常工作和生活。
闫平主任是天津中医药大学第一附属医院的主任医师,硕士生导师,从事多年的妇产科临床工作,在治疗妇科疾病方面具有丰富的经验和深刻的见解。笔者有幸跟随闫师出诊学习,获益颇多,现将其治疗痛经的经验及病案整理如下:
1 病因病机
本病主要表现在经期前后或行经时下腹部的疼痛,病机多在于“不通则痛”和“不荣则痛”。古今医家对痛经的成因各抒己见。陈自明归结了主要导致痛经的三个病因:气滞、寒凝、血瘀[5]。傅山[6]则认为肝郁及肾虚也可能是痛经的关键形成因素。现代医家中黄海波[7]认为“寒”、“瘀”是形成本病的关键。熊继柏[8]则认同除此之外,湿热也可致痛经。丁彩飞[9]与前两者不同,更擅长从“虚”论治痛经。
2 辨证论治经验
闫平教授认为,痛经辨证有虚实寒热之分。临床上往往实证居多,尤其是寒凝血瘀证。治疗时根据病机进行论治,强调温经散寒、活血化瘀。闫师喜用少腹逐瘀汤为原方进行化裁,在这基础上加入九香虫、土鳖虫等破积化瘀之品,玫瑰花、月季花、茜草、花蕊石等活血通经之品。经现代研究表明,原发性痛经的发病机理与前列腺素密切相关,前列腺素水平与孕酮呈负相关关系。炎性反应因子如IL-6和TNF-α也参与其中[10]。而药理实验表明,少腹逐瘀汤能调节原发性痛经患者的前列腺素,使前列腺素PGF2α水平增高,从而松弛子宫平滑肌,由此也证明了少腹逐瘀汤对原发性痛经有临床效果[11]。
3 病案
李某某,30岁,已婚,G1P0,2019年1月14日初诊。患者主因“痛经3年余”就诊,每于经期前2天及经期第1-2天小腹冷痛,需服止疼药,手足冷,得温痛减。月经量中,色暗,血块多,经期、周期均正常,Lmp:2018年12月19日,舌暗苔白脉沉细。2019年1月14日查妇科B超示:内膜1.0cm,子宫、双附件未见明显异常。初步诊断为痛经病,证型为寒凝血瘀证,治则宜温经散寒,祛瘀止痛,处方:方用少腹逐瘀汤加减:川芎10g、小茴香 5g、五灵脂 10g、没药6g、当归 10g、赤芍15g、延胡索20g、九香虫10g、土鳖虫 10g、玫瑰花 15g、月季花15g、茜草10g、白芍30g,甘草6g、川楝子10g、白芷10g,7剂,水煎服,日一剂,早晚二次温服,每次150ml。嘱患者适寒温,调情志,慎起居。
二诊(2月13日),诉服药后于2019年1月21日来潮,行经5天,痛经较前减轻,未服止疼药,经量正常,予原方去没药、当归两药,共7剂,水煎服,日一剂,早晚二次温服,每次150ml。
三诊(3月18日),诉前次月经于2019年2月20日来潮,行经6天,下腹疼痛明显缓解,经色由暗转红,经量正常,血块减少,手足转温暖。自述近日偶腰酸乏力,故予原方去川芎、白芍、甘草,加香附10g、蒲黄10g、杜仲10g、续断10g,共7剂,水煎服,日一剂,早晚二次温服,150ml。
四诊(3月25日),诉2019年3月22日来潮,此次未见痛经,量中,经色红,无血块。中药已调整3个周期,痛经逐渐缓解,遂告痊愈。
按语:痛经多因“不通则痛”或“不荣则痛”所致,故治疗当使气血调畅。本病根据行经时下腹冷痛,得温痛减,且行经时有血块,以及舌脉和辅助检查,并排除器质性病变,诊断为原发性痛经,辨证为寒凝血瘀证。遂予少腹逐瘀汤加减以温经散寒、活血化瘀。少腹逐瘀汤出自王清任《医林改错》,意在祛除少腹瘀血积块。方中川芎、当归、赤芍活血化瘀,五灵脂祛瘀止痛,延胡索、川楝子理气止痛,没药消肿止痛,小茴香温经散寒,九香虫、土鳖虫破积化瘀,玫瑰花、月季花、茜草活血通经,白芷活血止痛,白芍和甘草相配伍,养血止痛,甘草又可调和诸药。全方共奏温经散寒、活血化瘀之功。二诊时,因症状减轻,故稍去活血药如没药、当归两药。三诊时,痛经症状基本缓解,去川芎、白芍、甘草。因患者自诉有腰酸乏力,故加杜仲、续断两药补肝肾、强筋骨。闫平主任一般建议在月经行经前一周开始服药,临床疗效显著。本法温通经脉,活血化瘀,使胞脉畅通,痛经自然得以缓解,并嘱患者勿贪凉,调情志,注意保暖,以达到调经止痛的目的。

参考文献
[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:131.

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