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摘要:胡希恕先生是近代经方大家,认为仲景书中内容取大都材于于《伊尹汤液经》,认为《伤寒论》中的六经来自八纲,提出“六经-八纲-方证”辨证理论体系。胡希恕先生应用合方治疗疾病,在临床上取得了卓越疗效。导师赵德喜致力于脑病方面的研究,以“六经-八纲-方证”辨证体系作为理论指导,应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗失眠,取得了较好的临床疗效。
关键词:失眠症;六经-八纲-方证;柴胡桂枝干姜汤;当归芍药散

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量的不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。其主要表现为入睡困难(入睡时间超过30min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常<6h),同时伴有日间功能障碍[1]。中医称其为不寐,是临床常见疾病之一。《中医内科学》[2]将不寐分为五个证型来治疗,分别是:肝火扰心型、痰火扰心型、心脾两虚型、心肾不交型、心胆气虚型。但是临床上导师赵德喜以“六经-八纲-方证”辨证,应用经方治疗失眠,取得显著的疗效。
1.理论体系
张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》书中,提出了“三阴三阳”辨证理论体系,后世将其归纳为“六经辨证”。胡希恕[3]先生认为仲景著作大都取材于《伊尹汤液经》,提出六经来自八纲,即:表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。是在八纲辨证基础上进一步的发展。亦是人体患病后,病性与病位一般规律反映的六种类型[4]。胡老提出“六经-八纲-方证”的辨证理论思想,其辨证顺序则是先辨八纲六经,了解病性病位,在此基础上确定施治的准则,而后再辨出方证。先生曾说“辨方证是辨证的尖端”,由此也可看出方证的重要性。《伤寒论》中的六经是由病位与病性所决定。病位是表、里、半表半里。病性则是有阴和阳两种不同的属性,三与二配之即为六。其中表阳证和表阴证分别对应的是太阳病与少阴病;里阳证和里阴证分别对应的是阳明病与太阴病;半表半里阳证和半表半里阴证分别对应的是少阳病与厥阴病[3]。
2.原文释译
《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”先生将其解释为:伤寒在五六日的时候,常传半表半里,已经发过汗,但是表还没有解,过去的人有“先汗后下”这种不良的习惯,发汗不解便用下法,使邪热向里内陷,不仅会出现胸胁满的半表半里症状,里也微有所结。发汗后又用泻法,使津液丧失,再加上气往上冲逆,导致水气不能下降,故而小便不利,里之津液虚损而渴,不呕因胃中无停饮,气冲逆于上故头汗出,往来寒热,心烦者,则是邪郁在半表半里。由于误下后津液一再损伤,虚其里,呈现出一种虚寒不足的阴证状态,“此为未解”,指表证与柴胡证均有未解。胡老又指出第148条也是在讲柴胡桂枝干姜汤,解释147条“微结”。147条“胸胁满,微结”实则应是“胸胁满,(阳)微结”。阳微,指津液有所微结,阳微结者,因津液的内竭,才致大便出现硬结[5]。柴胡桂枝干姜汤可拆解看成以小柴胡汤为底方,加桂枝、干姜,以温下寒为主;加栝楼根、牡蛎,解渴、润下通便,与黄芩同用,以清上热为主。但是小柴胡汤中用的是生姜,其意在逐饮祛邪止呕, 而柴胡桂枝干姜汤用干姜,意在温里虚寒。由此可见小柴胡汤主要用来和解半表半里之热, 而柴胡桂枝干姜汤主要用来温半表半里之寒, 即由治疗少阳病变为治疗厥阴病[6]。故本方证六经辨证属厥阴病。
结合胡老解释,可以归纳总结临床应用柴胡桂枝干姜汤时的几个特点:①半表半里的厥阴病,见口干、口苦、四肢厥冷、乏力、小便不利等上热下寒的症状;②大便干或大便正常。③脉多沉弦细。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》:“妇人怀妊,腹中绞痛,当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”妇人的多种腹痛,常因虚寒血滞不行而致,选用当归芍药散治疗较合适。从方剂组成中分析来看,大量芍药缓拘急而治腹痛;当归、川芎补虚祛瘀;茯苓、白术、泽泻治胃虚停饮、小便不利而头眩冒[7]。病位病性归属太阴里[8]。
故柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散辨六经属厥阴兼有血虚水泛,即厥阴与太阴合病。
3.病案分析
1:初诊:2018-2-8
患者刘某,女,45岁,长春市人。主诉:失眠2个月。始发原因:腰椎间盘突出。现症:难以入睡,目干,头晕头痛,易怒,恶心,心慌,乏力,面青无华,怕冷,手足冷,食欲差,口干,口苦,不喜饮,小便黄,大便三日一次,成形,质黏,月经不调,痛经,经期延长。舌体大,质暗,苔白腻,脉沉细。既往史:肾小球肾炎5年;心肌缺血10年。
六经辨证:厥阴太阴合病
方剂:柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
柴胡10g,桂枝10g,干姜10g,黄芩10g,天花粉10g,生龙骨20g,生牡蛎20g,半夏10g,生姜10g,大枣10g,当归15g,白芍60g,川芎20g,茯苓20g,生白术20g,泽泻20g。7付,水煎服,早晚分服。
复诊:2018-2-15
心情好,睡眠好转,已来月经,肚子痛,量少色暗,舌体大,质淡红,苔白,脉沉细。
六经辨证:厥阴太阴合病
方剂:与前方加吴茱萸5g,党参20g,红景天20g。7付,水煎服,早晚分服。
而后随诊,患者自述夜晚睡眠5h以上,易醒次数减少,白天精神状况良好。
按语:患者现症较复杂,首先辨六经八纲,患者目干、头晕、易怒,口干,口苦,恶心为上热证;手足冷,怕冷为津血虚,不能充于四末的下寒证;食欲差,不喜饮为太阴证合并水饮。其大便三日一次,成形,质黏症更是对应柴胡桂枝干姜汤条文“微结”,故以柴胡桂枝干姜汤为主方。方中柴胡、黄芩清在上之郁热;天花粉、牡蛎生津润燥解渴,又滋补津液治大便干,微结;生龙骨、生牡蛎镇静安神,治其失眠易醒;生姜、半夏健胃祛饮止呕;干姜温里虚寒。患者因腰突诱发失眠,既往有肾小球肾炎、心肌缺血病史,故素体瘀血、水毒隐伏[3]。胃虚水停,津液不能正常运化故口渴,体内有停水不去故不喜饮,水饮上犯,引起眩晕;血虚,血不荣于上,进一步加重头晕;血瘀所以月经不调,经期延长。舌体大,质暗,苔白腻,脉沉细均是血瘀、血虚水盛之象。故合用当归芍药散,方中芍药配伍当归、川芎和血祛瘀,治疗瘀血性腹痛;茯苓、白术、泽泻利水去饮治眩晕,茯苓又可缓解心慌。
2:初诊:2018-3-1
郑某,女,57岁,吉林市人。主诉:失眠5年余。始发原因:情志不畅。现症:难以入睡,易醒,醒后难寐,易怒,心烦,口干,眼干,怕冷,乏力,双上肢麻刺感,头胀,头晕,食欲差,面黄少华,便秘,3-4日一次,小便黄,舌体胖大,质红,苔白,脉沉弦细。既往史:抑郁症,焦虑症。
六经辨证:厥阴太阴合病
方剂:柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减
柴胡10g,桂枝10g,干姜10g,黄芩10g,天花粉10g,生龙骨20g,生牡蛎20g,半夏10g,生姜10g,大枣10g,当归15g,白芍60g,川芎20g,茯苓20g,生白术20g,泽泻20g,节菖蒲20g,远志10g,琥珀粉5g。14付,水煎服,早晚分服。
复诊:2018-3-15
夜眠改善,大便2天一次,不干,无明显头晕,口干、眼干好转。舌体胖大,质略暗,苔白,脉沉弦细。
辨证:厥阴太阴合病
方剂:柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加红景天
柴胡10g,桂枝10g,干姜10g,黄芩10g,天花粉10g,生龙骨20g,生牡蛎20g,半夏10g,生姜10g,大枣10g,当归15g,白芍10g,川芎20g,茯苓20g,生白术20g,泽泻20g,红景天20g。14付,水煎服,早晚分服。
三个月后电话随访,患者自诉心情好转,睡眠质量改善,每日睡6h以上,精神状态良好。
按:患者易怒,心烦,口干,眼干,为上热证;怕冷,乏力,舌体胖大,苔白,脉沉弦细为下寒证;头晕、头胀、食欲差,为太阴水饮上泛;面黄少华则为血虚之象,所以辨六经属厥阴太阴合病兼血虚水盛,符合柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。该患者虽病已久,但辨证准确,方证对应,疗效明显。
4.小结
失眠病机为阴阳失衡,阳不入阴,从“六经-八纲-方证”辨证理论体系去分析治疗,可以将其复杂的临床表现进行病位病性归类分析,从而找到适应的方证。本文以失眠为例,用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗。除此之外,临床上无论是肝炎、还是眩晕、皮肤病、不孕症等疾病,只要患者表现出来的症状符合此方证,均可用本方治疗。人之所病,不在于疾病的外在刺激,而是由于机体抵抗疾病所作出的反映。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志,2012,45

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