参考阅读

[摘要]产后病是妇科临床常见病和多发病,严重影响产妇的生活质量和生命健康。随着医疗条件、环境和产后保健水平的不断提高,产后病的发病率得到有效控制,但由于农村医疗资源有限及产妇对疾病重视程度不够,其发生率明显高于城市。二胎政策的开放、剖宫产率的增加、产后调理服务行业的风靡等因素也加剧了产后病的发生。本文重点介绍丁氏妇科第10代传人、名中医丁丽仙教授灵活运用古方治疗产后发热、产后恶露不绝两则疑难病案的经验。
[关键词]丁丽仙;古方治疗;产后疑难病;验案
产后病,是指产妇在产褥期内发生的与分娩和产褥有关的疾病,临床常见有产后发热、产后恶露不绝、产后腹痛、产后汗症、产后乳汁异常等。其中产后发热指产褥期内出现发热持续不退,或突然高热寒战,并伴有其它症状者,相当于西医学的产褥感染[1]。产后发热属危急重症,严重时可影响产妇生命。产后恶露不绝指产后恶露持续10天以上者,西医称之为晚期产后出血,其发生率各家报道不一,但多在1%-2%左右[2],且与分娩方式直接相关,剖宫产后发病率明显高于阴道分娩[3]。现将经西医治疗后疗效不显著,丁丽仙教授灵活运用古方治愈产后发热、产后恶露不绝的两个疑难医案报告如下,以供同道借鉴。
产后发热案例
梁某某,女,22岁,已婚,农民,因剖宫产术后反复发热8天,于2018年1月6日初诊。
患者因妊娠40周拒绝自然分娩于贵州平坝县医院行剖宫产术,手术顺利,术中术后出血不多,次日体温开始升高,最高温度达39.5℃,恶露量少,术后无外感史。住院期间经抗生素(用药不详)、物理降温等对症治疗7天,发热症状不退,体温波动在38℃-38.5℃之间。剖宫产术后第8天在当地医院查腹部CT提示:“子宫切口预后不良”,故转诊于我院治疗。入院时体温38.6℃,面色潮红,皮温稍高,下腹部坠胀刺痛,腹痛拒按,恶露量少,色暗红,有异味,疲劳乏力,口干心烦,纳谷不香,尿少色黄, 产后一直未解大便。因发热,乳汁少,未哺乳。舌红,苔黄, 脉细滑数。诉妊娠期有贫血史。腹部检查:宫底位于脐下一指,腹部压痛,无肌紧张及反跳痛。妇科检查:外阴有血迹,阴道见少量暗红色血液,有异味,双附件区压痛。双侧乳房柔软,挤出乳汁少。查血常规:WBC 15.20×109/L, HB 85 g/L,NE 82.6%。阴道B超示:1、产褥期子宫,疤痕子宫,少许残留不除外;2、腹壁皮下切口处片状强回声,范围约20mm×9mm;3、宫腔下段见多个强回声光斑,大小约14mm×5mm。腹部MRI提示:1、剖宫产术后改变,考虑子宫切口撕裂并盆腔炎症可能性大;2、考虑宫腔内感染并小脓肿形成;3、双侧下腹壁及臀部皮下软组织水肿。西医诊断:1、产褥期;2、产褥感染;3、子宫切口愈合不良;4、中度贫血。中医诊断:产后发热。证属肠胃积热、气血亏虚、瘀滞胞宫。治宜泻下通便、益气化瘀、清热解毒。处方:生大黄15g,冬瓜仁15g,桃仁12g,丹皮10g,黄芪30g,当归12g,薏苡仁30g,金银花15g,连翘15g,大血藤15g,败酱草15g,赤芍15g,玄参15g,白芷12g,甘草10g。4剂, 每日1剂, 水煎服,每次约200ml,早中晚温服。服药期间忌生冷、辛辣,增加营养,注意休息。
二诊(2018年01月10日):服药二剂后大便泻下量多,恶露增多,夹有血块,觉腹痛减轻,体温逐渐下降,第三剂药后体温波动在36℃-37.5℃,复查血常规示:WBC 10.85×109/L,HB 89 g/L,NE 75、4%。C反应蛋白:20.45mg/L。饮食欠佳。减大黄为10g,加益母草15g,炒麦芽15g,炒谷芽15g,3剂, 煎服法同前。
三诊(2018年01月14日):患者体温降至正常,大便正常,腹痛明显缓解,恶露量较前减少,饮食增加。复查B超示:1、腹壁切口处皮下液性暗区缩小至12.9×4.4mm。宫底位于耻骨联合上2横指。血常规:WBC 5.18×109/L, HB 95 g/L, NE 63.8%。C反应蛋白:9.68mg/L。去大黄,守原方继服3剂巩固治疗出院。
1周后回访,患者无发热,恶露干净,精神饮食可。
按语:正常产妇产后24h内可有轻度体温升高,一般不超过38℃,且很快恢复正常。患者产后乳汁排出通畅,可排除泌乳热。发热原因考虑为产后盆腔感染有关,按西医原则治疗数日后,发热持续不退。导师从中医角度认为该患者产后发热原因有四:1、因产后纳差、卧床致中焦脾土传输能力下降,大便不下,致胃肠积热。如《金匾要略方论·卷下》“产后七八天……不大便,烦躁发热”。2、瘀血内停,恶露不畅,阻碍气机,瘀血致热。如《女科经论·卷六》曰:“败血为病,乃生寒热”。3、患者素体血虚,加之新产后阴血损耗,阳气无所依附,浮越于外,血虚致热。如《沈氏女科辑要盏正·卷下》曰:“新产发热,血虚而阳浮于外者居多”[4]。4、产后百脉空虚,邪毒内侵,邪正交争发热。如《妇人大全良方·卷之十八》“因产后感冒风寒(凡指一切外邪),恶露崭然不行,……,当作热入血室治之。可见患者发热病机复杂,虚实并见。患者发热为急,导师采用釜底抽薪之法,通泄大便以清肠胃积热,排出恶露以清胞宫瘀热。采用大黄牡丹汤加减治疗,用药后,患者体温下降,腹痛减轻。大黄牡丹汤源于《金匾要略》,以攻下荡热、逐瘀解毒、排脓消痈为法。方中大黄泻热通便;桃仁、玄参、当归助大黄通便;冬瓜仁、薏苡仁消痈排脓散结;桃仁、川芎、益母草、大血藤、赤芍、当归行气活血,下胞宫瘀滞;黄芪、当归益气养血;金银花、连翘、败酱草、大血藤、甘草清热解毒。全方共奏效泻下通便、益气化瘀、清热解毒之效,使该患者产后发热治愈。
产后恶露不绝案例
何某某,女,39岁,农民,因剖宫产术后37天阴道流血不净,于2018年7月10日初诊。
患者自诉37天前因骨盆狭窄于当地妇幼保健院行剖宫产术,手术顺利,出血量不多,术后予以抗感染、促宫缩等对症治疗。住院5天后出院,出院20天后因恶露不净就诊于多家医院,考虑为“宫缩不良”,均以抗感染、促宫缩、止血等治疗(用药不详),恶露仍未止。就诊症见:阴道流血量少,色黯有块,小腹疼痛拒按,面色无华,疲劳乏力,口干喜饮,饮食欠佳,二便调。舌紫黯,苔薄白,脉沉细。患者拒绝妇科检查。血常规:HB 100g/L。血HCG示:17.43mIU/ml。B超示:宫前壁下段切口处回声不均团块,大小约15mm×11mm。西医诊断:1、产褥期;2、晚期产后出血;3、轻度贫血。中医诊断:产后恶露不绝。证属气血两虚,瘀血阻胞。治宜益气养血,活血化瘀,固冲止血。处方:党参15g,黄芪15g,当归15g,阿胶珠15g,川芎15g,桃仁15g,炮姜15g,莪术15g,益母草15g,花蕊石15g,天花粉15g,紫草15g,川牛膝10g,甘草6g。5剂,每日1剂, 水煎服,每次约200ml早中晚温服。服药期间忌生冷、辛辣,注意休息营养。
二诊(2018年07月15日):阴道流血量较前增多,见暗黑色血块并有组织物排出,块下痛减,头晕乏力症状较前减轻。守原方3剂,煎服法同前。
三诊(2018年07月19日):仍有少量阴道流血,见小血块排出,腹痛较前减轻。复查血HCG示:5.52mIU/ml,舌脉如前。上方加山楂炭15g,3剂, 煎服法同前。
四诊(2018年07月24日):阴道点滴淡红色出血。上方去莪术、桃仁、川牛膝,加仙鹤草15g、枸杞15g、桑寄生15g、续断15g,5剂,煎服法同前。
五诊(2018年07月30日):阴道流血干净3天,无腹痛。复查血常规:HB 105g/L。血HCG示:2.90mIU/ml。B超示:宫前壁下段切口处未见明显异常。
按语:正常血HCG在产后2周内已测不出,患者产后37天血HCG仍为阳性,且B超提示宫腔内回声不均团块,考虑为残留胎盘组织致宫缩不良,此外胎盘绒毛分泌HCG导致恶露不绝。中医认为该患者恶露不绝原因有二:1、患者剖宫产术后37天恶露不净致气血亏虚,冲任不固,恶露不绝。2、产后多虚多瘀,B超提示宫内组织物残留,瘀滞胞宫,瘀血不去,血不归经,恶露不绝。如《妇人大全良方》曰:“夫产后恶露不绝者,由产后伤于经血,虚损不足,或分解之时,恶血不尽,在于腹中……故令恶露淋漓不绝也”[5]。治疗以化瘀杀胚、益气养血、固冲止血为法,如《血证论卷四》云:“夫产后百脉空虚,亟宜补血,而力主祛瘀者……虽产后之虚,仍以祛瘀为急,祛瘀正为生新计也”[6]。导师选用《傅青主女科·产后》加参生化汤加味治疗,方中川芎、桃仁活血化瘀,花蕊石、天花粉、紫草、莪术、川牛膝化瘀杀胚;益母草活血化瘀,促进宫缩;炮姜温经止血;党参、黄芪、当归、阿胶珠益气固冲、养血止血;甘草调和诸药。现代药理研究表明生化汤具有促进子宫平滑肌收缩、抗炎等作用[7]。益母草有抗炎、抗血小板聚集的作用[8-9]。天花粉能导致滋养层变性坏死、胚胎组织死亡,紫草能够降低血清HCG水平、破坏绒毛生长[10]。莪术能使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软、吸收消散[11]。故全方共奏化瘀杀胚、益气养血、固冲止血之效,使该患者产后恶露不绝治愈。
以上两案例均为西医治疗效果不佳的产后疑难案例,丁丽仙教授应用中医辨证思维结合西医的检查手段,辨病与辨证相结合,灵活运用古方加减治疗获效,值得借鉴。
参考文献
[1]马万增,杨静,王山.八珍汤加减联合抗菌药物治疗气血两虚型产后发热的临床观察[J].中国药房,2017,28

上一篇:针刺结合三仁汤与普通麻仁软胶囊治疗中风后湿热中阻型便秘患者效果观察

下一篇:小儿推拿结合穴位贴敷治疗小儿慢性咳嗽

   邮箱:zgbjyyzzbjb@yeah.net    
社址:北京市西城区阜成门外大街11号