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摘要:小儿变应性鼻炎是以突然反复出现喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒为主要症状的鼻黏膜非感染性炎性疾病,外因为感受六淫之邪、内因为小儿肺脾肾三脏不足,根据急则治其标,缓则治其本的治疗原则,依据小儿变应性鼻炎的症候表现,应对其分为外感期、迁延期、恢复期分期辩证论治。
关键词:小儿变应性鼻炎;中医辨证论治;分期论治
变应性鼻炎是以突然反复出现喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒为主要症状的鼻黏膜非感染性炎性疾病,中医称之为“鼻鼽”“鼽嚏”。小儿变应性鼻炎属于常见的小儿呼吸系统疾病,严重者甚至可引发鼻窦炎以及儿童哮喘,严重影响小儿的生长发育及身心健康。近年来随着空气污染的日益加重,小儿变应性鼻炎的发病率呈现上升趋势。而西医对于小儿变应性鼻炎的治疗一般以抗炎、抗过敏治疗为主,治疗效果不尽理想,易反复发作难以根治。小儿变应性鼻炎的中医治疗标本兼治,具有其独特的优势,可以有效降低小儿变应性鼻炎的复发率。现对于小儿变应性鼻炎的中医分期辨证论治的思想进行分享,希望能对同道有所助益。
一、病因病机探析
小儿变应性鼻炎应属于“鼻鼽”“鼽嚏”范围。在《素问玄机原病式》中说:“嚏,鼻中因痒而气喷作于声也”,“鼽,出清涕也”[1]。历代医家对鼻鼽的病因也多有论述,如在 《黄帝内经·素问·脉解篇第四十九》记载说:“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛鼻鼽腹肿也”[2]。在清代沈金鳌 《杂病源流犀烛·鼻病源流》中亦记载:“有鼻鼽者,鼻流清涕不止,由肺经受寒而成也”[3]。
小儿变应性鼻炎发病是由内因、外因共同交织而成的结果。外因为感受六淫之邪而发病,内因则是因为小儿肺、脾、肾三脏常虚,其中又以肺脏虚弱、卫外不固为主要原因。正如《诸病源候论·卷二十九·鼻病诸候》所说:“肺气通于鼻。其脏为风冷所伤 ,故鼻气不宣利 ,壅塞成。”又有:“肺气通于鼻 ,其脏有冷 ,冷随气入乘于鼻 ,故使津涕不能自收”[4] 。
综上所述,本病病机当为本虚标实之故,标实以风、痰相互瘀结为主,本虚以肺、脾、肾三脏虚弱为主。
1、感受外邪,饮食失调
气候骤变、寒热调护失当,或接触过敏原,或过食生冷厚腻、鱼腥等发物,致使邪从口鼻而入,侵犯肺卫,肺失宣降,而致鼻窍不利,喷嚏时作。
2、肺、脾、肾三脏不足
宋代钱乙提出小儿“脏腑成而未全,全而未壮”的观点。明代万全在《育婴家秘》中提出小儿肺常不足 、脾常不足 、肾常虚的观点。正如其所说,小儿变应性鼻炎相对于成人变应性鼻炎来说,更偏向于先天禀赋不足、后天失养所致的肺、脾、肾三脏不足。
因为肺为娇脏,而小儿肺脏尤其娇弱,致使小儿卫外功能不足,易受外邪侵犯,则肺失宣降,而至鼻窍不利,喷嚏时作。脾主运化,具有运化输布水液的功能。小儿脾气不敷,无力运化水液,致使湿聚成痰,上扰于肺。而肺开窍于鼻,于是出现鼻塞、流涕等鼻部的症状。肾脏具有温煦功能,小儿肾气不敷则无法温化水液,致使水液进一步上泛。《素问·逆调论》说“肾脉上连肺,主纳气”。小儿肾虚衰,则降气无力,导致喷嚏时作。肾为先天之本,具有温煦脏腑的功能。小儿肾气不敷,无法温养肺脏,进一步耗伤肺气,易致病程迁延日久。
二、分期辩证论治
外感六淫之邪,肺、脾、肾三脏不足是引起小儿变应性鼻炎发病的原因,根据急则治其标、缓则治其本的治疗原则,根据小儿变应性鼻炎的病情变化特点,可以将其分为外感期、迁延期、缓解期三个时期进行辩证论治。

外感期:肺为娇脏,容易受外邪侵袭而发病。而肺开窍于鼻,所以外邪侵犯人体,致使肺气失宣,首先表现为鼻部不适。此阶段患儿症状多表现为:喷嚏时作,鼻痒,鼻塞,流涕。《医学源流论》说“小儿纯阳之体,最宜清凉”。小儿受外邪侵袭,在发病过程中容易入里化热,耗伤阴津。因此受到外邪侵袭发病后容易出现咽红、咽干咽痒、流浊涕等热证表现。
此期方剂可选用苍耳子散加减。在宣通鼻窍的同时,注重清热解表以治本。方用:银花、苍耳子、辛夷、白芷、连翘、薄荷、炙甘草。此中选用银花 、连翘 、薄荷来清热解表。辛夷花 、白芷、苍耳子能宣通鼻窍。如果有咽部症状,可以选用木蝴蝶、蝉蜕等药清利咽喉。如果伴有咳嗽症状,可选用紫苏子、杏仁、葶苈子等药降逆止咳。
迁延期:小儿脏腑娇弱,正气不足而无力驱邪外出,致使病程迁延日久。肺主水,具有调节水道的功能,为水之上源 。肺气不足,宣降功能失常,不能通调水道,水液聚集而化为痰液,贮存于肺脏。脾主运化,脾气不足 ,无力运化水液,则痰浊内停,上扰于肺。此期症状多为:喷嚏时作、鼻塞、夜间呼噜时作、张口呼吸、咽喉不利、咳痰。此阶段可以选用二陈汤加减治疗,理气化湿。方用:陈皮、白术、茯苓、半夏、白芷、辛夷、苍耳子、炙甘草。以半夏、陈皮、白术、茯苓健脾利湿化痰治本,以辛夷花、白芷、苍耳子宣通鼻窍治标。
缓解期:此期变应性鼻炎症状缓解,但因患儿素体常虚、肺脾肾三脏不足或者病程迁延日久耗伤正气,导致易感邪而复发。缓解期症状表现为:喷嚏偶作,鼻塞、气短喘促,神疲乏力,易汗出,纳食不佳,舌淡苔白。此期选用玉屏风散合参蛤散加减,健脾益肾,补益肺气。方用 :黄芪、白术、防风、红参、蛤蚧、炙甘草。其中黄芪功效:补益肺气、益气固表;白术功效:健运脾气,培土生金;防风走表而散风邪,合黄芪、白术以益气祛邪,三药共用使固表而不致留邪,祛邪而不伤正。蛤蚧、红参补肾纳气。
验案举例
孙某,男,7岁,2017年10月20日初诊。主诉:咳嗽、鼻塞流涕5日。既往变应性鼻炎病史1年余。平素多汗,易感,5日前患儿因天气突变感寒后出现咳嗽、咳吐大量白痰,鼻塞、流清涕,晨起喷嚏,张口呼吸,夜间呼噜,自服感冒灵颗粒,效果欠佳。现患儿症状表现为:晨起喷嚏时作,鼻塞、流清涕,咳嗽,张口呼吸,夜间呼噜时作,纳食欠佳,二便调,舌红,苔薄黄,脉浮数。体格检查:两侧鼻腔粘膜色红,下鼻甲肿大,咽红,扁桃体不大。西医诊断:变应性鼻炎;中医诊断:鼻鼽。此期当属小儿变应性鼻炎外感期,此时当治以疏风清热、宣通鼻窍。方用:
金银花 12g 连 翘 12g 黄 芩 9g 桔 梗 6g,
苦杏仁 3g 牛蒡子 9g 蝉 蜕 3g 辛夷花 3g(包煎)
苍耳子3g 白 芷9g 炙甘草6g
共5剂,水煎服,每天一剂,每次100ml,分早晚两次温服。
2017年10月24日复诊:服药后,患儿咳嗽消失,咳吐少量白痰,鼻塞流涕减轻,晨起偶有喷嚏,夜间偶有呼噜,纳食欠佳,舌淡苔薄白,脉沉细。此时患儿进入缓解期,治法当以健脾益气,补肺益肾为主。方用:
黄 芪 30g 防 风 9g,白术 15g 姜半夏 6g,
辛夷花 3g 苍耳子 3g 白芷 9g 炙甘草 6g
共3剂,水煎服,每天一剂,分早晚两次温服。
2017年11月14日三诊:服药后,现患儿鼻塞流涕症状消失,喷嚏、夜间呼噜消失,纳食渐佳,舌淡苔薄白,脉沉细。方用:
黄芪30g 蛤 蚧3g 红参3g 防风9g
白术15g 炙甘草6g
共15剂,水煎服,每天一剂,每次100ml,分早晚两次温服。
3个月后随访,患儿症状消失,变应性鼻炎未再发作,且3月内未再因天气变化而出现感冒,疗效满意。
按语:
患儿平素体虚,肺脾肾三脏不足,因此平素易感,稍有天气变化便会导致肺失宣降,通调失职。脾为生痰之源,肺为储痰之器。小儿脾气虚衰,无力运化水液,水湿凝聚成痰液,痰液上贮于肺,肺开窍于鼻,出现鼻塞、流涕等鼻部症状。初诊时为感受风寒之邪,继而入里化热,所以选用苍耳子散加减清热解表,宣通鼻窍。5剂后,症状减轻。因为治疗得当,未致其进入迁延难愈的阶段,继续给予3剂以巩固疗效。症状缓解后,针对患儿平素体虚,肺脾肾三脏不足,给予中药益气健脾,补肺益肾,改善其体质,从而从根本上解决其变应性鼻炎反复发作的状况。
结语:
相对于西医对于小儿变应性鼻炎的脱敏、抗炎等疗法,中医根据急则治其标、缓则治其本的治疗原则,根据小儿变应性鼻炎的不同时期辨证论治,补益患儿肺脾肾三脏不足,改善患儿体质,提高患儿免疫力,对于小儿变应性鼻炎的治疗与预防取得满意疗效,值得推广与应用。
参考文献
[1]刘守真. 素问玄机原病式[M]. 中国中医药出版社, 2007.


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