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摘要 升降散原方出自杨粟山的《伤寒瘟疫条辨》,原为治疗温疫而设。王邦才教授在临证中善用此方,但凡郁热在内、气机升降失调所致内科疑难杂症,用之每获良效。本文选取周痹、不寐案,严重顽固性口、眼溃疡案两则以供同道借鉴。
关键词 升降散加味 医案 王邦才
王邦才主任中医师,浙江省名中医,浙江中医药大学硕士生导师,从事中医临床36年,熟读经典,博采众长,善治内科疑难杂病。常用《诸氏遗书》“博涉知病,多诊识脉,屡用达药”教人。笔者有幸跟师临证,受益颇多。
升降散原方出自杨粟山的《伤寒瘟疫条辨》,谓升降散:“一升一降,内外通知……名升降,亦双解之义”[1]。方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,其名曰升降散,盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴。一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。四药相合,有升降相应、表里双解之妙,原为治疗温疫而设。王师认为此方可与河间双解散并驾齐驱,名升降,亦双解之义,无论外感,还是内伤杂病,但凡郁火内伏,邪毒不能透达,气机升降失调,皆可以升降散加减用之,每获良效。现选两则医案介绍如下,以飨同道。
1 周痹、不寐案
林某某,女,68岁,家务。2018年01月31日初诊。全身疼痛30余年,不寐1月。30余年前因劳作淋雨涉水后出现全身疼痛,又以四肢关节为甚,发热,初不为意,日渐加重,时有头晕,心悸不宁,胸闷。当时诊断为:风湿性关节炎、继发风湿性心脏病。虽经治疗但症状始终反复不愈,周身胀痛,肢体麻木,头目昏晕,记忆力减退,心烦易怒,胸闷心悸,时有低热,纳谷不香。近1个月夜寐不安,入睡困难,多梦早醒,症状加重。刻下症见:形体壮实,周身胀痛,又以四肢关节为甚,胸闷心悸,烦燥易怒,夜寐不安,入睡困难,睡则恶梦纷扰,夜尿频,脘腹胀满,干咳无痰,鼻咽不利,耳鸣,口苦,小便黄,大便黏溏不爽,舌紫苔白厚腻,脉弦。西医诊断:风湿性关节炎,风湿性心脏病,睡眠障碍。中医诊断:周痹,不寐病。辨证:患者外感风湿,入里化热,经年累月,湿热痰瘀,痹阻脉络,脉痹不已,内舍于心,心脉瘀阻,心神被扰,是则周身疼痛,卧寐不安。治宜祛风化湿,清热逐痹,宣通气血,宁心安神。处方:蝉衣6g,白僵蚕10g,姜黄10g,生大黄(后下)6g,升麻15g,柴胡15g,黄芩10g,半夏15g,木香10g,远志6g,益智仁10g,生甘草3g,7帖。
2月7日二诊。药后夜寐好转,大便成形,全身及腰背疼痛,以四肢关节为甚,夜尿频,舌紫苔薄黄,脉弦。上方减木香、远志,加独活10g,桂枝20g,7贴。
2月28日三诊。药后夜寐尚安,夜尿次减,全身及腰背疼痛减轻,肢体麻木,耳鸣改善,视物不清,大便时夹有鲜血,舌淡紫苔白,脉弦。上方减羌活、桂枝,加当归20g,生地榆20g,7贴。
以上方为主,治疗1个月,患者症状基本平复,夜寐安,纳便调。
按:《黄帝内经?素问》有云:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内会于肾;筋痹不已,复感于邪,内会于肝;脉痹不已,复感于邪,内会于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺;所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”[2]《临证指南医案?痹》又云“风湿客邪留于经络,上下四肢流走而痛,邪行四犯,不拘一处,古称周痹。”[3]患者30余年前因劳作涉水淋雨外感风湿,入里化热,热灼津液,湿热痰瘀,痹阻脉络,脉痹不已,内舍于心,心脉瘀阻,是则周身疼痛而成周痹;心主火,心气不畅,火热内郁,兼有瘀阻心脉,心神被扰,则夜寐不安,入睡困难,睡则恶梦纷扰;气机升降失调,疏机不利,郁热在内则诸症俱现。方用升降散加味,僵蚕、蝉衣可疏通郁热,升阳中之清阳;片姜黄、大黄行气散郁,上下通行,降阴中之浊阴;柴胡、黄芩、半夏取小柴胡汤疏通内外,祛除半表半里之邪,兼有化痰散结之意;木香行气畅中,疏通全身气机,气行则血行;远志祛痰宁心安神;益智仁温脾暖肾止泻。纵观全方,条畅全身气机,肃清体内郁热,升中有降,清中有散,清透心脉郁热,舒通经络,宁心安神,则症消而神安。
2 顽固性严重口、眼溃疡案
吴某某,男,50岁,警察。2018年03月07日初诊。反复口腔糜烂30年,左眼溃烂2年。患者从20岁左右开始口腔糜烂,反复发作,逐渐加重,有家族史,父亲及兄弟姐妹5人均有此症状。2016年3月开始出现左眼结膜、眼睑溃疡,整个口腔布满大小不等溃疡十余个,进食疼痛难耐,曾在当地医院及宁波、上海多家医院诊检,排除白塞氏病,多方治疗效果不显,服用激素治疗症状可见缓解,但疲劳后又发作。至今仍服用强的松片,每天40毫克。 刻下症见:口腔有大小不等溃疡10余个,有的破溃,周围色红,左眼白睛红赤,眼睑红肿溃烂,形体偏胖,上肢稍有不自主抖动,精神疲惫,表情痛苦,乏力肢困,纳谷尚可,应酬时有饮酒,生活不规律,大便日2次,稍软,舌淡胖边齿痕苔白滑,脉细数。西医诊断:口腔溃疡伴角膜溃疡。中医诊断:口疮,眼疮。辨证:中气不足,虚火上炎,湿毒内盛。治法:补中益气,引火归元,利湿祛毒。处方:生黄芪20g,党参20 g,炒白术15g,陈皮10g,升麻10g,柴胡10g,生甘草15g,生山栀10g,肉桂粉(冲)3 g,黄连10g,青黛6g,土茯苓30g,生石膏(先煎)30g,7帖。
2018年03月15日二诊。药后口疮渐消,口腔疼痛减轻,但眼睑溃疡明显,白睛红赤,晨起两目多眵,左侧尤其严重,不能睁眼,需用温水清洗才能开目,心烦易怒,胸胁胀痛,表情痛苦,伴恶心,口苦而黏,胃纳一般,大便黏溏不爽,因工作繁重,时有熬夜,舌淡胖苔白滑,脉弦。患者用上方后口疮虽有缓解,但眼疮仍剧,沉思良久,细问病史,知其因工作关系,压力较大,肝郁不舒,且病延日久,常用激素控制,虽有疲乏,舌淡胖苔白滑之气虚之象,但郁火内结,不得发越,肝火炽盛,循肝经上犯两目。治宜调畅气机,清泄郁热,清泻肝火。用升降散合龙胆泻肝汤加减用之。处方:蝉衣6g,升麻10g,片姜黄10g,白僵蚕10g,生大黄(后下)10g,夏枯草10g,龙胆草10g,生麦芽30g,丹皮20g,生甘草10g,生山栀10g,陈皮6g,7帖。嘱饮食清淡,忌熬夜,注意休息,停用激素。
2018年03月21日三诊。药后症减,左眼白睛红赤稍退,眼睑溃疡好转,眼眵减少,口疮基本消退,口干口苦,大便黏,舌淡胖苔白,脉弦。上方加珍珠母(先煎)30g,7帖。
2018年04月04日四诊。口腔溃疡未发,近日工作压力较大,连续熬夜,左眼睑溃疡及白晴红赤消退不显,大便调,神疲易倦,体重有所减轻,舌淡胖苔白腻。处方:蝉衣6g,升麻30g,片姜黄10g,白僵蚕10g,生大黄(后下)10g,龙胆草15g,夏枯草15g,青黛6g,肉桂6g,柴胡30g,木贼草30g,生甘草10g,14帖。
2018年04月18日五诊。左眼睑溃疡及白睛红赤消退,口疮未作,心情舒畅,精神亦好转,胃纳可,口稍苦,夜寐尚安,纳、便正常,舌淡胖苔白,脉弦细。原方去木贼草,加珍珠母(先煎)30g,7帖。
在上方的基础上又加减治疗1个月左右,口、眼溃疡未作,白晴无充血,无肢体抖动,纳便调,诸症基本平复。
按:《太平圣惠方?卷第三十六治口疮久不瘥诸方》“夫口者,脾脉之所通。舌者,心气之所主。若经络否涩,气血壅滞,则生于热。热毒之气,在于脏腑,搏于心脾,蕴热积蓄,日久不能消散。上攻于口舌,故生疮久不瘥也。”[4]本例患者30年来口腔溃疡伴角膜溃疡,服用激素治疗症状可见缓解,但疲劳后又复发,屡治屡患迁移日久,首观其脉症辨证为中气不足,虚火上炎,湿毒内盛,虚实夹杂而致发顽固性口疮、眼疮,以补中益气汤加减治之,是以补中益气,引火归元,利湿祛毒。药后口疮缓解,但眼疮未见明显好转。认真思辨后认为患者反复多次使用激素治疗,舌质淡胖苔白滑等呈现气虚之假象,实则患者工作压力大,精神疲惫,肝气郁结,气郁化火,内火炽盛,循经上扰于目,则发双眼疮痒。气机郁滞,阳郁不达,内呈一派热象,外呈一派寒象,呈现郁热之证。经云“火郁发之”。郁热如欲透达于外而解,必须调畅气机。王师治用升降散宣郁散火,通里达表。配伍夏枯草、龙胆草、丹皮、生山栀、木贼草清热解毒明目,清解肝经郁热;青黛凉血解毒,泻火散郁;使用苦寒药物不忘固护胃气,加生麦芽、陈皮理气健脾和胃;生甘草既可清热解毒又能调和药性。药证合拍,其效验真如桴鼓之应。
杨粟山之升降散用药虽简,但组方严谨,方小力专,原为治疗温疫而设。王师在临证中,取其“清透”之义,遵其意,守其方,灵活加味,但凡气机不畅,邪郁不撤,郁热为患者,无论外感内伤,用之可宣畅气机、撤外清里,每获良效。
4参考文献
[1]姜政.试述升降散的临床应用[J].光明中医,2016,31


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