参考阅读

关键词:直肠癌;泄泻;脾肾阳虚;验案
一、病例回顾
患者吴某,男,77岁,2018年7月3日由门诊以“直肠恶性肿瘤术后”收入院。
患者于2017年11月主因“腹泻、便不尽”就诊于天津市人民医院,查肠镜示:直肠恶性肿瘤。2017年11月9日行直肠部分切除+淋巴结清扫+造瘘术:病理回报:中低分化腺癌,淋巴结转移,脉管内癌栓。术后TNM分期:T3N2;Dukes分期:C期。术后家属拒绝放疗及静脉化疗。2017年12月患者因“腹胀”就诊于我院,排除禁忌后予口服替吉奥胶囊40mg BID单药化疗6周期。2018年6月患者于天津市人民医院行直肠造瘘还纳术。术后患者出现大便不成形,夜间腹泻10余次,口服易蒙停后未见明显缓解。2018年7月3日就诊于我院,时症:患者消瘦,神疲乏力,面色恍白,大便10余次/日,呈水样便,时有腹部坠胀疼痛,食少纳差,寐欠安,小便清长,舌淡苔白腻,脉沉细。入院后查血常规、尿常规未见明显异常。便常规:潜血(+)。
二、治疗
中医诊断为泄泻,辨证为脾肾阳虚证。中药汤剂:黄芪60g,炒白术15g,鸡血藤30g,大血藤15g,败酱草15g,麸炒枳壳10g,郁金10g,片姜黄10g,猫爪草15g,白花蛇舌草15g,酒五味子10g,炒莱菔子20g,茯苓10g,佩兰15g,川芎15g,地榆炭15g,木香10g。共七剂,日一剂,水煎服。
二诊时患者诸症向善,纳食增,腹泻症状明显改善,大便质稀,3次/日。患者睡眠质量及生活状态较前明显改善。考虑湿性重浊黏腻,且久痢伤阴,前方去地榆炭,佩兰,加薏苡仁15g,麦冬15g,玉竹10g。继守方1周后,患者大便基本正常,未诉明显疼痛,纳可,寐安。
三、体会
直肠造瘘还纳术后引发腹泻因素较多,临床对其发病机制尚无统一,但目前多认为其与肠道功能紊乱、手术损伤盆地神经、术后肠道内菌群失调、肠道储便功能下降等有关[1]。直肠肠癌造瘘还纳术后腹泻可归为祖国医学泄泻范畴,其病位在肠,与脾、胃密切相关,且久病及肾。病理因素主要为湿,湿邪郁内,困阻脾阳[2]。本案直肠癌造瘘还纳术后慢性腹泻根本病机是脾气虚弱,肾阳虚衰。
《景岳全书·泄泻》曰“泄泻之本,无不由于脾胃。”元代李杲有云“脾胃不足,是火不能生土,而反抗拒,此至而不至,是为不及也。”,脾气虚弱,不能运化水谷精微,大肠失去统摄,水谷停滞,清浊不分,并行于下,而成泄泻。“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”。脾主运化水液,须得肾阳温煦;肾司关门开合,又赖脾气制约,故“土能制水”、“火能暖土”,脾阳受损日久必然伤及肾阳。患者直肠癌术后,正值元气受损、正气亏虚之际,脾胃升降失调,水谷精微不受腐熟,合而成湿,下注肠道,故曰“湿多成五泄,无湿不成泻”。“水谷腐化而为气血以行营卫”,水谷不化,气血化生无源,故见神疲乏力、面色晄白;湿邪困脾,脾气虚弱,故食少纳差,形体消瘦;久泻久痢,中气下陷,肾阳虚衰,肾不纳气,致腹部坠胀疼痛,小便清长。
治疗上注重健脾补肾,益气涩肠,方取参苓白术散合四神丸之意。全方注重补气健脾,脾肾同虚,健脾即是益肾。方中重用黄芪起沉疴,取其补中益气、顾护脾胃,祛邪不伤正,扶正不留邪。白术、茯苓相伍,健脾益气渗湿之功更著。取四神丸之五味子酸甘性温,收敛固涩止泻,温补脾肾,使火能暖土。再兼枳壳、莱菔子以行气导滞消胀,健脾益胃和中,三焦气机调达,“调气则后重自除”。佩兰芳香化湿,重在醒脾气;木香行气止痛,尤善调胃气,两药配伍,化湿和胃畅中。川芎为血中气药,活血行气,走而不守,又与鸡血藤、地榆炭并行,止血且养血。红藤、败酱之属以消瘤毒、祛肠痈。郁金、姜黄为常用抗肿瘤之行气化瘀通络药对,白花蛇舌草、猫爪草清热解毒同时又可防癌抗癌,祛邪兼扶正。诸药相合,一则益气健脾,气血生化有源,以图其本;二则温补脾肾,温而不燥,补而不峻。二诊时患者虽诸症向善,但仍有大便稀溏,故加用薏苡仁以增利水渗湿之功而止泻,同时考虑久泻久痢,阳损及阴,再加癌瘤术后,气阴不足,津液耗损,故调整耗血生气之品,加用麦冬、玉竹以滋阴生津。后患者诸症向愈,终得良效。
参苓白术散首载于宋代《太平惠民和剂局方》。现代药理学研究亦证实:参苓白术散具有修复及维持胃肠道黏膜屏障的作用,从而达到良好的止泻效果[3];兼能显著提高肠道双歧杆菌含量,可扶植厌氧菌、抑制需氧菌,具有较好的肠道菌群调节作用,可以促进肠道肠道菌群动态平衡的恢复[4];同时,参苓白术散可以通过调节T淋巴细胞亚群来维持机体免疫功能,提高防御能力[5]。
参考文献:
1.蔡凌旸. 消化系统恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱的中医理论研究[D]. 北京中医药大学, 2014.


上一篇:小柴胡汤对治疗腰椎术后发热的疗效

下一篇:浅析中医解表药之麻黄

   邮箱:zgbjyyzzbjb@yeah.net    
社址:北京市西城区阜成门外大街11号