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摘要目的 探讨氧疗时间与重度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并焦虑、抑郁的相关性。方法 选择2017年5月~2018年5月于我院门诊就诊的接送长期氧疗的重度COPD患者217例,行汉密尔顿抑焦虑、郁量表(HAMA、 HAMD)测评及分析。结果 合并焦虑和(或)抑郁患者76例(35.02%),无合并症者114例(64.98%),随着氧疗时间增加, 和HAMA、 HAMD有升高趋势(P=0.000);logistics 多因素回归分析示,长期氧疗是慢阻肺合并抑郁的高危因素(Wald’s χ2 = 6.740,S.E. =0.024,OR :1.063;95%CI :1.015~1.114,p=0.009)。结论 氧疗时间与慢阻肺患者焦虑、抑郁成正相关,临床治疗上应避免焦虑、抑郁的发生或加重。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;长期氧疗;焦虑;抑郁
慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种日益严重的全球健康问题。世界卫生组织估计,到2020年COPD是第五大主要致残原因[1]影响,到2030年是占全球死亡原因第三位[2]。焦虑和抑郁是COPD常见的精神疾病,是影响患者生活质量、总体生存率的主要因素[3,4]。 氧疗是COPD患者稳定和急性加重期不可或缺的治疗方法,而氧疗时间对COPD患者心理上的益处,目前还没有得到证实。有资料显示长期氧疗患者中,焦虑、抑郁发病率高。患者对氧气的依赖导致患者长期在家,从而患者的活动受限或拒绝外出活动,加重了患者身体及心理负担。患者缺乏社会交往,最终走向社会隔离。探究长期氧疗对COPD患者合并焦虑、抑郁症的相关性,临床治疗过程中,关注治疗方式对患者情绪的影响,在疾病早期干预,制定全面、个性化治疗提供依据,避免焦虑、抑郁的发生或加重。
1 基本资料
1.1 研究对象
收集2017年5月~2018年5月于我院门诊就诊的接受长期氧疗的重度COPD患者313例(初中及以下学历217例,初中以上学历96例),目前文化程度高是COPD患者合并焦虑、抑郁的高危因素已得到证实,本研究限制入选条件,控制混杂因素(文化程度),最终入选初中及以下学历患者217例(男性171例,46例)为研究对象。
1.1.1纳入标准:(1)纳入的重度(Ⅲ级、Ⅳ级)COPD患者的诊断及分级标准均符合中华医学会分会制定的COPD诊疗指南[5],(第一秒用力呼气量)/ (用力肺活量)( FEV1/ FVC) <70%,I级(轻度): FEVI%(pred)≥80%;Ⅱ级(中度):50%≤FEVI%(pred)<80%;Ⅲ级(重度):30%≤FEVI%(pred)<50%;Ⅳ级(极重度):FEVI%(pred)<30%。(2)所有患者初中及以下学历、接受长期氧疗(3年及以上)重度COPD患者,意识清楚,无言语沟通障碍(3)年龄在45~89岁之间,自愿参加本研究,签署知情同意书。
1.1.2排除标准:(1)引起胸闷气喘的其他疾病:哮喘,支气管扩张,肺结核,肺癌,胸腔积液等限制通气功能障碍疾病。(2)合并严重心脏疾病、顽固性高血压、严重糖尿病、严重肝肾疾病、恶性肿瘤患者。(3)在确诊COPD前确诊的焦虑、抑郁患者,其他老年痴呆、智力障碍、认知功能障碍等精神障碍性疾病患者,有精神疾病家族史患者。(4)不能配合问卷及不能配合肺功能检查者。
1.1.3分组:首先按照基线氧疗时间水平四分位数分组,分组标准:第一组(0h~6.80h);第二组(6.81h~15.00h);第三组(15.01h~16.48h);第三组(16.49~24h);然后所有患者按是否患有焦虑和(或)抑郁分为:合并焦虑和(或)抑郁组(A),不合并焦虑、抑郁组(B)。
2 方法
收集患者的一般资料,包括年龄、身高、体重、年吸烟量、文化程度、病程、是否独居、每天氧疗时间(根据每周总量计算每天平均量)并计算体重指数(BMI)。采用汉密尔顿抑郁量表( Hamilton Depression Scale,HAMD) 和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)测评患者的抑郁和焦虑情况。评分标准:① HAMA 评分≥7 分表示:可能存在焦虑;≥ 14 分表示:肯定存在焦虑、≥21 分表示:存在明显焦虑;≥29 分表示:严重焦虑。② HAMD 评分≥7 分表示:可能存在轻度抑郁;≥17 分表示:中度抑郁;≥24 分表示严重抑郁。
3统计方法
对相关资料应用SPSS23.0软件行数据分析,对各组资料行正态性检验,符合正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差(`x±s)表示,不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示;计数资料用百分率表示,用卡方检验。经单独立样本t检验分析得出有统计学意义的自变量,再进行 logistics多因素回归分析。
4结果
4.1 COPD合并焦虑、抑郁的患病情况:在217例患者中,HAMA 评分≥7 分和(或)HAMD ≥7 分者76例(35.02%),不确定或无合并症者114例(64.98%),入选患者基本情况见表1。
4.2按照氧疗时间四分位数分组,随着氧疗时间的增加,HAMA 和 HAMD有升高的趋势,且组间差异有统计学意义(均P=0.000,P< 0. 05)见表3。
4.3根据患者是否合并焦虑和(或抑郁)分为两组:A组:合并焦虑和(或)抑郁;B组:无合并症组,通过独立样本t检验或K-S检验,筛选出A、B两组间氧疗时间、病程存在差异(P值分别为0.030、0.019,P< 0. 05),筛选出氧疗时间、病程为COPD患者合并抑郁、焦虑的有意义的自变量指标,进而进行logistic多因素回归分析。
4.4将筛选出的指标分别与抑郁相关因素及焦虑相关因素行logistics 多因素回归分析,结果示:氧疗时间进入了焦虑及抑郁的回归方程。说明氧疗时间高是COPD 患者合并焦虑、抑郁的高危因素,其结果为,氧疗时间与焦虑、抑郁的发生成正相关(回归系数0.062),,氧疗时间每增加1h,焦虑、抑郁发生的可能性增加1.063倍(Wald’s χ2 = 6.740,S.E. =0.024,OR :1.063;95%CI :1.015~1.114,P=0.009,见表4)。
讨论
随着医学技术和生活水平的提高,人们对疾病救治效果的期望值越来越高,不再局限于临床症 状的缓解和客观指标的改善,更重要的是治疗后生活质量的提高。现在的生理-心理-社会医学模式的认可,体现了三者的交互作用越来越被人们所重视,人们对健康的认识也日趋多层次、全方位。慢性阻塞性肺疾病是一个全球关注的健康问题,中国老年人是COPD的高发人群,有研究显示,我国大于40岁人群中COPD患者占8.2%[5,6]。长期的COPD也是焦虑、抑郁的发病因素之一。在我国的一项大样本研究中显示,抑郁症的发病率为6.1%[7]。有研究显示[8],门诊的COPD患者中,合并焦虑患病率为2%~80%,合并抑郁患病率为7%~ 80%,;国内研究发现在COPD急性加重期患者中,焦虑和(或)抑郁的发生率高达40.6%[9]。Dua等人的纳入128例COPD患者,发现患抑郁29例(22.7%),患焦虑4例(3.1%),同时合并焦虑和抑郁症7(5.5%)[9]在不同疾病中诊断焦虑、抑郁的工具不同,针对COPD患者焦虑、抑郁的诊断,较多有资料显示不同地区报道了5%~40%的不同的流行病学数据,原因之一是不同的精神病筛选工具,HADS已在国际上证明对于慢阻肺病人是一种可靠和经常使用的工具国际心理测量工具[10]。汉密尔顿量表评分已被证实能较好的反映患者的病情严重程度[11]而且在一项系统回顾分析中[12],针对老年抑郁量表(GDS),贝克抑郁量表(BDI),流调用抑郁自评量表 (CES-D)、医院焦虑、抑郁表(HADS)应用做了分析,HADS在针对患者抑郁症的诊断价值较高。因此本研究针对COPD患者焦虑、抑郁的诊断及评价采用HAMA 和 HAMD 评分,其中焦虑和(或)抑郁发病率为76例(35.02%),与上诉国内几项大样本调查基本相同。焦虑、抑郁症的高发病率虽然已经得到了专家的共识,但是往往被忽略,有调查发现有不到l/3的患者接送治疗[13] 。因此,我们有必要提高对COPD患者合并焦虑、抑郁的警惕,并准确估计病情,采取有效的干预措施。
国内外已经证实焦虑抑郁在对COPD患者生活能质量上影响显著。国内大样本研究证明,患者焦虑抑郁程度与患者健康相关生活质量(HRQoL)相关[14],国外对稳定期COPD患者抑郁症的流行病学研究中显示[15],焦虑抑郁程度与HRQoL中度相关,但与GOLD分组(A到D)无关。Blakemore等[16]人研究也证明焦虑抑郁程度越高,其HRQoL越差。本研究对于COPD合并焦虑、抑郁的相关因素的探讨,有助于指导临床诊疗,在治疗中降低并发焦虑、抑郁的危险性,对改善COPD患者生活质量有积极作用。
氧疗是COPD患者稳定和急性加重期不可或缺的治疗方法。临床上长期氧疗患者中焦虑、抑郁高发病率的现象引起了关注,长期氧疗对于COPD患者在情绪上的获益没有得到证实。多项研究表明,焦虑、抑郁在长期氧疗中有高发病率,Kayhan等人[18]在对依赖长期氧疗的四期COPD患者的研究中发现,重度抑郁发病率34(63%),显著高于非长期氧疗患者,并证明了重度抑郁症是长期氧疗患者的独立危险因素(Wald’s χ2 = 17.29,SE = 0.882, OR = 39.184, p =0 .000)。Lacasse[19]和Stapleton[21] 等人研究证明长期氧疗的慢阻肺病人中重度抑郁症发病率高达73%。本文对于针对长期氧疗COPD患者焦虑、抑郁发病因素的进行了探究。因为已有多项研究证实了文化程度是COPD患者合并焦虑、抑郁的高危因素,性别不同、吸烟史不同,对COPD患者产生焦虑抑郁的情况也有不同影响。咳嗽等症状也会影响患者生活质量[22,23],而生活质量降低与焦虑抑郁相关已被证实[22,23]。氧疗的效果与其时间有关,目前氧疗不规范和过度氧疗的现象普遍,患者长时间吸氧,对氧气依赖(包括身体及心理),导致患者长期在家,活动受限制,夜间吸氧睡眠质量受损,更有患者拒绝外出活动,或因羞耻感躲避外出,这些都加重了患者身体及心理负担。患者缺乏社会交往,最终走向社会隔离。因此,本研究在纳入的研究对象中限制入选条件,控制了文化程度等混杂因素,长期氧疗患者焦虑、抑郁发病率仍然很显著,本研究在低文化程度的长期氧疗患者中发现,氧疗时间延长,患者焦虑、抑郁评分有升高趋势(P=0.000),根据独立样本t检验,筛选出对焦虑、抑郁发生有影响的病程及氧疗时间自变量,以是否合并焦虑或抑郁为因变量,进入二元logistics多因素回归分析,发现氧疗时间与焦虑、抑郁的发生成正相关,氧疗时间每增加1小时,焦虑、抑郁发生的可能性增加1.063倍。研究对于指导临床氧疗有重要意义,在改善缺氧症状的前提下,有必要减少氧疗时间,避免增加心理负担,加重患者病情。
相对于参加更多社交活动的长期氧疗患者,其心理状态得到了较好的改善。英国胸科协会的成人肺康复最新指南[24]指出COPD患者参与肺康复 治疗的患者心理状态较常规治疗得到了更为明显的改善.。肺康复病人患抑郁症病率较低, 更有可能是社交和心理功能良好,精神上的影响较小一些。改善了患者长期在家,与社会隔离的状态。由此可见,我们应该实施健康教育计划,同时给予其相应的心理指导及有效的心理干预,以提高患者对自身疾病及病情程度的认识,并鼓励其参与适当运动,改良生活方式,及心理上对氧气的过分依赖,减少因心理上对疾病恐慌所造成的焦虑、抑郁[25]。
在慢阻肺患者发生结构或生理改变之前考虑氧疗是有必要的,但是情绪障碍的治疗也应兼顾。有关COPD合并焦虑、抑郁的研究机制尚未完全清楚,有研究证明缺氧在其发展中起作用,动脉血氧低饱和与脑室周围的白质病变相关已被证实国内学者应用DTI技术(弥散张量成像),探索了抑郁患者脑内局部受损的白质微结构[26],长期缺氧也有可能加速焦虑、抑郁症的恶化。因此对于氧疗具体策略,我们应该提高认识。根据患者的病情提共个性化、全面的治疗方案,在改善患者缺氧症状的同时,减少患者的心理负担,改良生活方式,减少对患者活动的限制,增加社交机会,进而降低焦虑抑郁的发病率,改善COPD患者生活质量。

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